近日，第二十届中国社区卫生服务发展论坛于 9 月 16 日至 19 日在辽宁大连举办。论坛由中国社区卫生协会主办，以"强基提质共筑健康社区"为主题，汇聚全国基层卫生领域的专家学者与一线从业者。论坛同期发布的 2026 年"社区卫生文化年"活动推荐案例中，梧州市大塘社区卫生服务中心报送的《党建引领促发展医防融合惠民生》成功入选。
一、梧州的实践基础
梧州市人民医院牵头成立城市医疗集团，联动疾控中心与基层医疗机构，构建覆盖 280 万群众的全域医疗帮扶体系，并打造"四中心一基地"——慢病防治中心、健康管理中心、区域检验中心、心电诊断中心和医防融合培训基地，协同推进医防融合。
从公开报道的数据看：医防融合专病管理模式已覆盖长洲区八成以上的社区与乡镇，完成近 2 万人初筛，专病建档管理率超过 90%；长洲区高血压、糖尿病患者规范管理率提升到七成以上，重点人群签约率接近 97%，居民满意度超过 90%；辖区居民健康素养水平从 23% 提升到约 34%；全市重大慢性病过早死亡率从近 20% 下降到约 13%。相关实践先后获批 1 项国家级慢病管理研究课题，并入选清华大学健康中国研究院医防融合服务体系建设与运营发展 TOP30 价值案例。
二、专病管理中的衔接问题
基层慢病管理较为常见的困难，不在于筛查不出来，而在于筛出之后难以持续管理。专科能力集中在市县级医院，随访执行却在基层；筛查、诊疗、随访、康复分属不同系统，数据互不联通，患者离开诊室后容易失去联系。以呼吸慢病为例，慢阻肺、肺癌与肺结节患者需要长期随访，仅依靠人工电话与纸质台账，较难持续做到位。
要解决的，正是这些环节之间的衔接问题——把"筛—诊—管—康"四个环节放在同一套系统中，让数据随患者在各环节之间流转。
三、当康在梧州的技术支撑
（一）智慧健康驿站：把筛查放到居民身边
2023 年起，梧州市人民医院医疗集团在社区试点建设智慧健康驿站。驿站配置的健康一体机可完成身高体重、血压、血糖、心电图等多项指标检测，数据自动上传，实现居民、医生、医院三方共享。
截至 2025 年底，这样的驿站已建成 8 个，管理辖区 8000 多名居民；2026 年，集团还计划在长洲区建设 40 个智慧健康驿站，进一步方便居民就近完成检测。居民在楼下即可完成基础检测，医生在系统中可以看到指标变化趋势，基础筛查也从阶段性开展转为常态开展。
（二）专病建档与闭环随访：让管理有据可依
当康医防融合健康管理系统以专病为最小管理单元，把初筛、建档、随访、复诊提醒与康复指导串联起来。
专病档案随每次随访持续更新，指标变化可以查看，随访是否落实可以追溯，管理者也可以据此掌握这批患者的整体管理情况。在梧州市卫生健康委指导下，推出了当康医防融合健康管理系统，目前已融入梧州市医防融合慢病管理体系并上线运行。内置医疗知识图谱的 Doctor Copilot 智能体提供决策支持，三项智能服务则面向医生和居民。
三项智能服务包括：
● 7×24 小时远程健康咨询与报告解读：居民通过"梧州市人民医院健康管理"公众号，可以获取检查报告解读与健康咨询，在一定程度上减轻了医护人员的重复性答疑工作；
● 辅助医生生成个性化健康处方与宣教方案：系统结合患者具体病情生成健康处方与健康宣教内容，以通俗易懂的语言表述，再通过公众号、短信等渠道推送；
● 电子病历数据利用：依托电子病历数据应用能力，整合居民历次随访、检查、用药等历史健康信息，就诊时可供医生随时调阅查看，将患者既往健康数据融入诊疗全过程，为临床决策提供完整的数据支撑。
（三）呼吸专病：市县两级的衔接
在呼吸专病方向，梧州市人民医院 PCCM 以苍梧县、岑溪市、藤县三地县人民医院为首批试点，开设呼吸慢病共病门诊，专攻慢阻肺、肺癌与肺结节等病种，将市级医院的专科能力与县级医院在筛查、随访、康复上的便捷性结合起来，为患者制定个性化随访与管理方案。
近 2 万人初筛到超过 90% 的专病建档管理率，梧州的实践表明，医防融合推进到具体环节，更多考验的是数据能否互通、随访能否落实、专科能力能否下沉。
当康所做的工作，是尽可能把这些问题转化为系统里的常规功能。技术是手段，让居民少生病、晚生病、得病之后有人管，是这套方案希望达到的结果。
如需了解医防融合专病管理方案在本地的落地路径
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